生活習慣アンケート - 大阪の京橋駅直結で絶景の歯科医院【ツインデンタルクリニック】

お名前 *

1.a.血圧を下げる薬 *

2.b.血糖を下げる薬又はインスリン注射 *

3.c.コレステロールや中性脂肪を下げる薬 *

4.医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか。 *

12.ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。 1.a.血圧を下げる薬 4.医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか。

5.医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか。 *

6.医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析など）を受けていますか。 *

7.医師から、貧血と言われたことはありますか。 *

8.現在、タバコを習慣的に吸っていますか。 *

（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、）条件１と２を両方満たす者である。条件１：最近１ヶ月間吸っている条件２：生涯で６ヶ月間以上吸っている、又は合計１００本以上吸っている）

9.２０歳の時から体重が１０kg以上増量している。 *

10.１回３０分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施。 *

11.日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施。 *

12.ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。 *

13.食事を噛んで食べる時の状況はどれにあてはまりますか。 *

14.人と比較して食べる速度が速い。 *

15.就寝前の２時間以内に夕食を取ることが週に３回以上ある。 *

16.朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。 *

17.朝食を抜くことが週に３回以上ある。 *

18.お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。 *

（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者）

19.飲酒日の１日当たりの飲酒量。 *

日本酒１合（アルコール度数１５度・１８０ml）の目安：ビール（同５度・５００ml）、焼酎（２５度・約１１０ml）、ワイン（同１４度・約１８０ml）、ウイスキー（同４３度・６０ml）、缶チューハイ（同５度・約５００ml、同７度・約３５０ml）

20.睡眠で休養が十分とれている。 *

21.運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。 *

22.生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。 *